1. 姓名

2．曾用名

3．性别

4．年龄

5．婚否

6．身份证号码

7．出生地

8．户口所在地

9．在本单位工作年限

9．出生日期

10．宅电

11.手机电话

12．谁提供费用

13．家庭地址

邮政编码

14．E-mail

15．护照号码

16．护照签发日期

17．护照失效日期

18．家庭成员（包括配偶、子女、父母）

姓名

出生日期

关系

工作单位

住 址

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父亲

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母亲

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配偶

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子女

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19．列出所有你曾经和目前就读的学校。包括职校，但不包括初级学校。（高中以后）

学校名称            地址/电话号码              课程           就读日期

20．列出所有你现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会，社会团体和慈善机构

21．申请人单位名称(中英文)

中文：                       英文：

22．单位电话

23．单位地址

24．传真

25．职务

26．邮政编码

27．配偶电话

28．本人年收入

29．单位负责人姓名和职务

30．单位负责人电话（座机）

31．列出上两任雇主（除了现任雇主外）

名称：职务： 主管名字： 雇用日期：地址：电话号码：

名称：职务： 主管名字： 雇用日期：地址：电话号码：

32．是否有亲属在美国：

 是         否               在美身份                    与本人关系

33．是否申请过赴美旅游、探亲或商务考察？             是         否

33．是否曾被美国拒签：

 是         次数                        最后一次拒签时间：              否

34．你的护照是否曾经遗失或者被盗？

 是         否

35．在美国联系人的姓名或组织者的名字和地址（包括电话号码，如随团旅游可不填写）：

36．你是否有具体的旅行安排？         是         否 （如随团旅游可不填写）

如答是，请提供一份完整的旅行计划，包括到达和离开的日期，航班信息，将访问的具体地点和上述各地的联系人。

37．列出在过去十年内你曾经进入的所有国家（包括每次访问的年份）

38．你是否曾经参军？            是         否

如答是，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期。

39．以上所填资料全部属实。      签名：                日期：